L’instabilità di spalla è una condizione che colpisce prevalentemente soggetti giovani e sportivi, con una maggiore incidenza nei maschi tra i 15 e i 30 anni. La forma più comune è l’instabilità anteriore, spesso causata da un trauma diretto o da microtraumi ripetuti tipici degli sport overhead e da contatto. Tuttavia, esistono anche forme meno frequenti, come l’instabilità posteriore, che può verificarsi in atleti che eseguono spinte ripetitive (come sollevatori di pesi e ginnasti) o in seguito a traumi indiretti con il braccio in adduzione e intrarotazione.

Il trattamento chirurgico è indicato nei casi di instabilità recidivante, soprattutto quando sono presenti lesioni anatomiche strutturali. Un concetto fondamentale nella gestione dell’instabilità anteriore è la relazione tra la lesione ossea della testa omerale (Hill-Sachs) e la perdita di tessuto glenoideo. L’approccio On-track / Off-track, descritto da Giovanni Di Giacomo, permette di distinguere tra lesioni che rimangono congruenti con la glena (On-track) e quelle che, in determinate posizioni dell’arto, si disimpegnano dalla glena, favorendo episodi recidivanti (Off-track). Queste ultime richiedono spesso procedure chirurgiche aggiuntive, come il Latarjet o la remplissage, per stabilizzare la spalla.

Il percorso riabilitativo post-chirurgico

Il programma riabilitativo dopo interventi per instabilità di spalla segue un modello progressivo basato sul raggiungimento di obiettivi funzionali, piuttosto che su tempi fissi. Questo approccio è fondamentale per ottimizzare il recupero ed evitare ricadute.

1. Fase iniziale: protezione e controllo del dolore (0-4 settimane)

L’obiettivo primario di questa fase è proteggere la riparazione chirurgica e minimizzare il rischio di rigidità e dolore persistente.

• Immobilizzazione con tutore in rotazione neutra o in lieve extrarotazione, in base alla tecnica chirurgica adottata e al tipo di instabilità trattata.

• Mobilizzazione passiva precoce per prevenire l’ipomobilità articolare, evitando movimenti che stressano la capsula riparata.

• Attivazione muscolare isometrica della muscolatura scapolare e del bicipite per preservare il controllo neuromuscolare senza compromettere la stabilità.

• Terapie fisiche per il controllo del dolore e del gonfiore.

Nei pazienti con instabilità posteriore, la gestione della mobilità iniziale deve essere ancora più cauta, limitando l’adduzione e l’intrarotazione nelle prime settimane per evitare stress sulla capsula posteriore.

2. Fase intermedia: recupero della mobilità e della forza (4-10 settimane)

L’obiettivo di questa fase è il ripristino progressivo della mobilità articolare e della forza muscolare, rispettando le limitazioni imposte dalla riparazione chirurgica.

• Mobilizzazione attiva e assistita per recuperare il range articolare senza sollecitare eccessivamente la capsula.

• Rinforzo progressivo della cuffia dei rotatori e della muscolatura scapolare, fondamentale per la stabilizzazione attiva della spalla.

• Esercizi propriocettivi per il controllo motorio e la prevenzione di movimenti compensatori.

• Attività di rinforzo selettivo in base alla tipologia di instabilità trattata (attenzione ai movimenti in extrarotazione nei pazienti con instabilità anteriore).

3. Fase avanzata: recupero della stabilità dinamica e della funzione (10-16 settimane)

Questa fase rappresenta il momento chiave per il ritorno alla normalità funzionale della spalla.

• Esercizi di resistenza a carico progressivo, mirati al rinforzo della cuffia dei rotatori e della muscolatura scapolare.

• Lavoro su schemi motori complessi, per ottimizzare la coordinazione e il controllo neuromuscolare.

• Introduzione di esercizi pliometrici per il recupero della capacità esplosiva in pazienti sportivi.

• Utilizzo di sistemi propriocettivi computerizzati per monitorare il recupero del controllo neuromuscolare e migliorare la stabilità articolare in condizioni di stress dinamico.

L’allenamento propriocettivo è particolarmente importante per ristabilire una risposta motoria efficace alle variazioni improvvise di posizione della spalla. L’uso di superfici instabili, tavolette oscillanti e sistemi di feedback visivo aiuta il paziente a migliorare la consapevolezza della posizione dell’arto e a ridurre il rischio di movimenti incontrollati che potrebbero favorire una nuova lussazione.

4. Fase del ritorno allo sport o alle attività funzionali (dopo 4-6 mesi)

Il ritorno alle attività sportive deve essere basato su parametri oggettivi, non solo sul tempo trascorso dall’intervento.

Test fondamentali per la ripresa dello sport:

• Test di forza con un rapporto di almeno il 90% tra arto operato e controlaterale.

• Test di controllo neuromuscolare, con esercizi dinamici su superfici instabili e movimenti funzionali specifici per lo sport praticato.

• Test di resistenza, valutando la capacità della spalla di sostenere carichi ripetuti senza affaticamento o dolore.

Un’attenzione particolare deve essere posta agli atleti overhead, in cui la richiesta funzionale è elevata e il rischio di recidiva può essere maggiore.

Differenze tra uomini e donne nel recupero post-chirurgico

Studi recenti hanno evidenziato differenze significative tra uomini e donne nel rischio di instabilità di spalla e nel processo di recupero. Le donne, a causa di una maggiore lassità legamentosa e di differenze neuromuscolari, possono presentare un recupero della stabilità più lento e un maggiore rischio di instabilità residua. Inoltre, la componente ormonale gioca un ruolo importante, influenzando la qualità del tessuto connettivo e la risposta muscolare agli esercizi di riabilitazione.

Dal punto di vista riabilitativo, questo implica che le donne potrebbero necessitare di un lavoro più prolungato sulla stabilizzazione muscolare e sulla propriocezione per raggiungere gli stessi livelli di sicurezza funzionale degli uomini. Gli esercizi propriocettivi devono essere enfatizzati, con progressioni che includano stimoli sempre più complessi per migliorare la risposta neuromuscolare della spalla.

Un approccio personalizzato per ridurre il rischio di recidiva

La riabilitazione dopo un intervento per instabilità di spalla è un processo complesso che deve essere adattato alle specifiche esigenze del paziente, al tipo di instabilità trattata e alla tecnica chirurgica utilizzata. La progressione tra le fasi deve basarsi sul raggiungimento di obiettivi funzionali misurabili, evitando forzature che potrebbero compromettere la stabilità articolare. Un programma riabilitativo ben strutturato, con particolare attenzione alla propriocezione e al rinforzo muscolare, è essenziale per garantire un ritorno sicuro alle attività quotidiane e sportive, riducendo il rischio di recidive e migliorando la performance funzionale della spalla operata.