La spalla è un complesso articolare altamente mobile ma intrinsecamente instabile, composto da diverse strutture ossee, legamentose e muscolari che lavorano in sinergia per garantire la stabilità e il controllo motorio dell'arto superiore.

Strutture articolari

Il complesso articolare della spalla è formato da:

• Articolazione gleno-omerale: la principale, dotata di una capsula articolare lassa e stabilizzata dinamicamente dalla muscolatura della cuffia.

• Articolazione acromion-clavicolare: piccola ma essenziale nella trasmissione delle forze tra arto superiore e tronco.

• Articolazione sterno-clavicolare: unico collegamento osseo tra arto superiore e scheletro assiale.

• Articolazione scapolo-toracica: una falsa articolazione che consente il movimento armonico della scapola.

Sinergia muscolare e funzione stabilizzatrice

La stabilità della spalla è garantita da un equilibrio tra muscoli stabilizzatori e mobilizzatori:

• Stabilizzatori dinamici: i quattro muscoli della cuffia dei rotatori (sovraspinato, sottospinato, sottoscapolare e piccolo rotondo) che mantengono la testa omerale centrata sulla glena durante il movimento.

• Mobilizzatori primari: il deltoide, il grande pettorale e il gran dorsale, che generano la potenza nei movimenti ampi dell'arto superiore.

Qualsiasi alterazione dell'equilibrio tra questi gruppi muscolari può favorire l'insorgenza di sovraccarichi e patologie tendinee.

Incidenza delle lesioni della cuffia dei rotatori e il paziente tipo

Le lesioni della cuffia dei rotatori sono tra le patologie più comuni della spalla e possono avere cause degenerative o traumatiche.

• Incidenza: fino al 20% nella popolazione generale, con un incremento fino al 50% nelle persone sopra i 60 anni.

• Distribuzione per sesso: più frequenti negli uomini quando sono di origine traumatica, mentre le lesioni degenerative prevalgono nelle donne.

• Fattori di rischio: età avanzata, sovraccarichi ripetitivi, alterazioni posturali e biomeccaniche, predisposizione genetica.

Il paziente tipo è un uomo sopra i 50 anni con attività lavorativa o sportiva intensa, oppure una donna over 60 con ridotto tono muscolare e alterazioni della cinematica scapolare.

Classificazione e tecniche di riparazione della cuffia dei rotatori

Definizione di lesioni massive della cuffia dei rotatori

Le lesioni massive della cuffia dei rotatori si definiscono come rotture che coinvolgono almeno due tendini e presentano retrazione severa con infiltrazione adiposa del ventre muscolare, rendendo la riparazione diretta difficoltosa o impossibile. Queste lesioni si associano spesso a deficit funzionali significativi, in particolare nella rotazione esterna e nell’elevazione del braccio.

Tecniche chirurgiche per la riparazione della cuffia

Riparazione artroscopica

• Sutura con ancore: l’ancoraggio del tendine all’osso avviene mediante ancore con fili di sutura, applicate in single-row (fila singola) o double-row (doppia fila) per migliorare la stabilità del costrutto. Nella tecnica double-row, le suture sono distribuite su due file di ancore per aumentare la resistenza biomeccanica e migliorare la guarigione tendinea.

• Riparazione con tecnica trans-ossea: indicata nei pazienti con scarsa qualità tendinea, prevede il passaggio dei fili di sutura attraverso tunnel ossei creati nell’omero per un ancoraggio più solido senza l’uso di ancore metalliche o bioassorbibili.

Riparazione delle lesioni massive

• Trasposizione tendinea del gran dorsale: usata nelle lesioni massive postero-superiori per compensare la funzione del sottospinato e del piccolo rotondo. Il tendine del gran dorsale viene prelevato e trasferito sulla grande tuberosità dell’omero per ripristinare la rotazione esterna e l’elevazione.

• Trasposizione del piccolo rotondo: alternativa nei pazienti giovani con elevata richiesta funzionale, che sfrutta la funzione residua del muscolo piccolo rotondo per supplire alla carenza della cuffia posteriore.

• Integrazione con scaffold biologici o matrici dermiche: utilizzata per supportare la rigenerazione tendinea in caso di riparazione difficile o tessuto tendineo di scarsa qualità.

• Protesi inversa di spalla: adottata nei pazienti con lesioni non riparabili associate ad artropatia da cuffia, modificando la biomeccanica articolare e affidando al deltoide la funzione di mobilizzazione della spalla.

Principi della riabilitazione post-operatoria

La riabilitazione deve garantire:

• Protezione del costrutto chirurgico nelle prime fasi: evitando stress eccessivi sulle suture.

• Recupero della mobilità e della stabilità articolare: senza creare squilibri biomeccanici.

• Recupero della forza e del controllo neuromuscolare: fondamentale per il ritorno alle attività quotidiane e sportive.

• Adattamento progressivo alle richieste funzionali: per prevenire recidive e sovraccarichi compensatori.

La progressione deve basarsi su obiettivi funzionali, piuttosto che su scadenze temporali rigide.

La riabilitazione dopo un intervento alla cuffia dei rotatori è un processo fondamentale per garantire il recupero ottimale della funzionalità della spalla. Un protocollo riabilitativo ben strutturato si articola generalmente in diverse fasi, ciascuna con obiettivi specifici:

Fase 1: Protezione e recupero della mobilità passiva (0-6 settimane)

• Immobilizzazione con tutore: Utilizzo di un tutore per proteggere la riparazione chirurgica e consentire la guarigione dei tessuti.

• Mobilizzazione passiva assistita: Esercizi di mobilizzazione passiva eseguiti con l'assistenza del fisioterapista per mantenere la mobilità articolare senza sollecitare eccessivamente la sutura.

• Terapia manuale: Tecniche manuali per ridurre la rigidità capsulare e prevenire la formazione di aderenze.

Fase 2: Recupero della mobilità attiva e controllo neuromuscolare (6-12 settimane)

• Mobilizzazione attiva-assistita: Introduzione di esercizi in cui il paziente inizia a muovere attivamente la spalla con l'assistenza del fisioterapista o di strumenti ausiliari.

• Esercizi propriocettivi: Attività mirate a migliorare la percezione della posizione articolare e il controllo neuromuscolare.

• Stabilizzazione scapolare: Esercizi per rafforzare i muscoli che controllano la posizione della scapola, fondamentali per una corretta biomeccanica della spalla.

Fase 3: Rinforzo muscolare progressivo (12-20 settimane)

• Esercizi contro resistenza: Implementazione di esercizi con resistenza progressiva per rafforzare la muscolatura della spalla, utilizzando elastici, pesi leggeri o macchinari specifici.

• Facilitazione neuromuscolare: Tecniche per migliorare la coordinazione e la forza muscolare attraverso specifici schemi di movimento.

• Rinforzo specifico della cuffia dei rotatori: Esercizi mirati a potenziare i muscoli della cuffia dei rotatori, essenziali per la stabilità e la funzionalità della spalla.

Fase 4: Ritorno alla funzione e prevenzione delle recidive (oltre 20 settimane)

• Allenamento specifico: Esercizi mirati al recupero delle attività quotidiane e, se pertinente, delle attività sportive, con particolare attenzione ai gesti specifici richiesti.

• Ottimizzazione della biomeccanica scapolo-omerale: Lavoro sulla coordinazione e sull'efficienza dei movimenti della spalla per prevenire compensazioni e ridurre il rischio di recidive.

È importante sottolineare che i tempi indicati possono variare in base alle caratteristiche individuali del paziente, alla gravità della lesione e al tipo di intervento chirurgico eseguito. Una riabilitazione personalizzata, sotto la guida di professionisti qualificati, è essenziale per garantire un recupero ottimale.

Differenze nella riabilitazione in base alla tecnica chirurgica

• Dopo riparazione standard: il focus è sulla protezione della sutura iniziale e il recupero progressivo della forza della cuffia.

• Dopo trasposizione tendinea: particolare attenzione alla riattivazione del muscolo trasferito e alla rieducazione del controllo neuromuscolare.

• Dopo impianto di scaffold biologici: tempi più lunghi di recupero per permettere l’integrazione del materiale.

• Dopo protesi inversa di spalla: la riabilitazione si concentra sul rinforzo del deltoide, che diventa il principale motore dell’articolazione.

Un programma riabilitativo efficace deve essere personalizzato in base alle esigenze del paziente, alla qualità del tessuto tendineo e alla tecnica chirurgica utilizzata. Il successo della riabilitazione dipende dall’adeguata protezione del costrutto iniziale, dalla progressione basata sugli obiettivi funzionali e dal ripristino della forza e del controllo neuromuscolare per ridurre il rischio di recidiva e garantire un ritorno ottimale alle attività quotidiane e sportive.